※半角数字でご記入ください。

質問1で「番組」と答えられた方、作品名をご記入ください。

質問1で「俳優」と答えられた方、俳優名をご記入ください。

質問1で「その他」と答えられた方は具体的にご記入ください。

質問2で「雑誌」と答えられた方、雑誌名をご記入ください。

質問2で「インターネット」と答えられた方、サイト名または検索ワードをご記入ください。